Aanmelden van het kind via " PROFESSIONELEN".
Stap 1: Opgave van uw eigen contactgegevens
Stap 2: Opgave van de gegevens van het kind voor wie u ondersteuning vraagt
Stap 3: Opgave van contactpersoon

Na het doorlopen van de 3 stappen drukt u op verzenden en u ontvangt een bevestigingsmail van ontvangst. De velden aangeduid met * zijn verplicht.


Als professioneel heb ik de toestemming van de ouders voor deze aanmelding.

Selecteer best passende keuze.
select
*
Vul hier de contactgegevens in van uw organisatie.
Vul hier de naam in van de aanmelder.
*
Vul hier de voornaam in van de aanmelder.
*
Vul hier uw emailadres in (aanmelder). Wordt enkel gebruikt indien bijkomende informatie rond de aanmelding is vereist.
*
Vul hier de telefoonnummer/GSM nummer in van de aanmelder.
Vul hier de telefoonnummer/GSM nummer in van de aanmelder.

Groepering prematuren selecteren voor juiste verzending van de informatie.
select
*
Gegevens van de minderjarige waarvoor u ondersteuning aanvraagt.

Vul hier de naam in van de minderjarige waarvoor u ondersteuning aanvraagt.
*
Vul hier de voornaam in van de minderjarige waarvoor u ondersteuning aanvraagt.
*
Kies het geslacht.
select
*
Vul hier het rijksregister nummer in van de persoon waarvoor u ondersteuning aanvraagt. De ingave bestaat uit 6 cijfers, streepje,3 cijfers, streepje en 2 cijfers. Voorbeeld: 111114-222-33
*
*
*
*
*

Probleem - Vraagstelling.

Probleemomschrijving. Geef hier een korte omschrijving van het probleem. (max. 15 regels)
*
Vul hier het VAPH nummer in. Goedkeuring voor welke zorgvorm, Beslissing geldig van: tot:

Bijlage toevoegen :


Vul hier de gegevens in van de contactpersoon met wie we een afspraak maken voor een huisbezoek.

Vb :moeder,naam en voornaam en telefoonnummer. Alle andere gegevens zijn optioneel.

Selecteer best passende keuze
select
*
Vul hier de naam in van de contactpersoon.
*
Vul hier de voornaam in van de contactpersoon.
*
Vul hier de telefoonnummer/GSM nummer in van de contactpersoon.
*
Vul hier het emailadres in van de contactpersoon.
Vul hier de straatnaam in van de contactpersoon.
Vul hier het huisnummer in van de contactpersoon.
Vul hier het busnummer in (indien van toepassing).
Vul hier het gemeente postnummer in van de contactpersoon.
Vul hier de gemeente/stad naam in waar de contactpersoon woont.
Vul hier bijkomende gegevens in van de contactpersoon.